ACCÈS À LA SANTÉ

LES AIDES FINANCIÈRES INDIVIDUELLES ET PRESTATIONS SUPPLÉMENTAIRES

Publié le mercredi 3 avril 2013

Il s’agit de secours individuels qui peuvent être accordés lorsque les prestations légales ne permettent pas à l’assuré de faire face aux dépenses de santé ou à la perte de revenus liée à une maladie, ou parce que les conditions d’ouverture de droit à ces prestations ne sont pas remplies.

Les Caisses d’Assurance maladie, dans le cadre de leur fonds d’action sanitaire et sociale, peuvent alors intervenir pour aider les personnes à accéder aux soins ou à des services.

CONDITIONS POUR EN BÉNÉFICIER

Ces aides, qui doivent permettre aux assurés sociaux éprouvant des difficultés financières de retrouver un équilibre économique, sont obligatoirement liées aux dépenses causées par une maladie, un accident de travail, une maladie professionnelle ou une perte d’autonomie, et à leur conséquences directes ou indirectes.

Les prestations supplémentaires et les aides financières individuelles sont attribuées par la Commission Sociale, déléguée du Conseil de la Caisse d'assurance maladie. Elles sont soumises à des conditions de ressources.

Selon la nature de la demande, une évaluation sociale peut être nécessaire à la constitution du dossier. Elle est réalisée par un(e) assistant(e) de Service Social.

DÉMARCHES À ACCOMPLIR

La demande est constituée d’un imprimé de demande d’aide (réf 8101), qui doit être complété par le demandeur ou son entourage. Pour obtenir ce document, il faut en faire la demande auprès de la Caisse d'assurance maladie, en se rendant dans l’agence la plus proche ou en appelant au 36 46.

Les pièces justificatives des ressources, des charges et des dettes annoncées doivent être obligatoirement jointes au dossier.

Remarque : les aides financières liées directement au handicap : aides techniques, aménagement de domicile et/ou de véhicule ainsi que les prothèses auditives (pour les personnes de -60 ans) sont instruites au vu d’un dossier transmis par la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH). La demande est à déposer à l’adresse suivante :

Maison Départementale des Personnes Handicapées du Val d’Oise
Hôtel du Département – Bâtiment H 2
Avenue du Parc – 95000 CERGY

Certaines demandes nécessitent la production d’une prescription médicale et/ou de devis :

  • les prothèses dentaires (1 devis),
  • l’orthodontie (1 devis),
  • l’optique (prescription médicale et 2 devis de fournisseurs différents),
  • l’appareillage (prescription médicale et 1 devis).

Pour d’autres types d’interventions, la facture, le titre hospitalier ou le relevé de remboursement des prestations sont à transmettre :

  • le ticket modérateur.

Certaines demandes nécessitent une évaluation sociale :

  • le secours dépannage,
  • l’aide ménagère.

Outre la réalisation de l’évaluation, l’assistant(e) de service social de la Caisse Régionale d’Assurance maladie d’Ile de France se chargera de vérifier la complétude du dossier.

Tout dossier incomplet ne pourra être traité

DROITS OFFERTS

Sous conditions de ressources et à l’appréciation de la commission sociale.

Au titre des prestations supplémentaires 

  • prise en charge de tout ou partie du ticket modérateur pour les dépenses liées aux soins effectués en ville ou à l’hôpital (honoraires des médecins, soins dentaires, pharmacie, examens de laboratoire…),
  • participation aux frais de transport non pris en charge au titre des prestations légales, engagés pour subir un traitement ou un examen médical, sous réserve de la justification médicale du transport,
  • participation à la perte de revenus des assurés sociaux contraints de suspendre leur travail pour soigner un enfant mineur vivant habituellement au domicile,
  • attribution aux assurées sociales dont le métier comporte des travaux incompatibles avec leur état, des indemnités journalières de maternité dès qu’il y a pour elles impossibilité constatée d’exercer leur profession, et au plus tôt à partir de la 21ème semaine précédant la date d’accouchement.

Au titre des aides financières individuelles 

  • l’optique,
  • les prothèses dentaires,
  • l’orthodontie,
  • l’appareillage auditif pour les personnes de + 60 ans,
  • le secours dépannage
  • l’aide ménagère, (aide au loyer, aide alimentaire),
  • les frais d’aménagement de domicile, les frais d’aides techniques,
  • les frais d’aménagement de véhicule.

RECOURS CONTRE LA CAISSE

S’agissant de prestations extra - légales, aucun recours n’est possible.