ACCÈS AUX DROITS

PROTECTION MALADIE UNIVERSELLE – PUMA

Publié le mercredi 8 mars 2016

La Protection Universelle Maladie (PUMA) est créée par l'article 59 de la Loi n°2015-1702 de Financement de la Sécurité Sociale pour 2016 du 21 décembre 2015. L’esprit de cette réforme, qui vise à renforcer l’accès aux droits et aux soins des assurés repose sur trois grands principes :

• Fluidité
• Continuité
• Simplicité

Le dispositif PUMA constitue ainsi une vraie réforme visant à garantir des droits permanents à la prise en charge des frais de santé (ex PN) et permettre une gestion individualisée des assurés majeurs (suppression de la notion « d'ayants droit majeurs ») quels que soient leurs changements de statut, professionnel, familial ou géographique (simplification des démarches de mutation).
Cette réforme s'inscrit dans la logique initiée par la CMU de base en 1999 qui pour la première fois ne faisait pas de l’activité professionnelle le seul critère d'affiliation. Avec le dispositif PUMA la CMU de base disparaît car intégrée dans la situation d'affiliation selon critère de résidence.

Ce dispositif instaure ainsi :
• l'Universalisation de la prise en charge des frais de santé (disparition de la CMU de
• base intégrée dans la prise en charge des frais de santé sur critère de résidence
• stable et régulière en France),
• la suppression des conditions actuelles d'ouverture du droit à la prise en charge des
• frais de santé (60 heures travaillées ou 60 smic sur le mois),
• la suppression progressive du statut d'ayant droit majeur.

CONDITIONS POUR EN BÉNÉFICIER

Deux critères :

- exercer une activité professionnelle OU résider en France de façon stable et régulière.

• l’assuré et les ayants droit majeurs doivent résider en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois,
• les personnes majeures de nationalité étrangère doivent être en situation régulière au regard du séjour sur le territoire français,
• l’assuré ne doit bénéficier d’aucune protection sociale à quelque titre que ce soit,
• les personnes sans domicile fixe ou vivant dans un habitat mobile doivent élire domicile auprès d’un organisme agréé ou d’un CCAS.

L’affiliation sur activité professionnelle est acquise dès la première heure travaillée de l’assuré (hors étudiants).

DÉMARCHES À ACCOMPLIR

La demande d’affiliation au régime général sur critère de résidence est constituée du formulaire 736, disponible dans les agences de l’Assurance Maladie ou téléchargeable sur le site ameli.fr.

Il convient de joindre également toutes les pièces justificatives d’état civil, de résidence, de régularité et listées sur le formulaire.

Une fois complété, cet imprimé accompagné des pièces justificatives nécessaires, doit être remis à la Caisse d'assurance maladie, pour instruction.

DROITS OFFERTS

Les prestations

Les droits ne sont plus limités dans le temps. Par conséquent la notion de maintien de droit pour les frais de santé est supprimée. Les prestations « en nature » deviennent les « frais de santé » en cas de maladie et en cas de maternité et prennent effet à :

• la date de la demande dès lors que les conditions sont satisfaites et les justificatifs fournis dans un délai de 2 mois,
• la date à laquelle les conditions sont satisfaites si celles-ci sont postérieures à la demande et les justificatifs produits dans un délai de 2 mois suivant la demande,
• la date d’effet de la CMUC, dans les situations d’urgence, si la demande est conjointe.

Comme tout assuré social, l’assuré est soumis au ticket modérateur et au forfait journalier hospitalier (à ne pas confondre avec la CMUC).

CARTE VITALE A COMPTER DE 12 ANS SUR DEMANDE EXCLUSIVEMENT VIA LE COMPTE AMELI

Depuis janvier 2016, il est possible de commander une carte Vitale pour un enfant à partir 12 ans sur le compte de l’assuré ouvrant droit.

Pour cela, l’assuré se connecte à son compte dans la rubrique « Mes démarches > Ma carte vitale > Commander ma carte vitale » et sélectionne l’enfant parmi les bénéficiaires éligibles pour une commande de carte. Le dépôt des pièces pour ces bénéficiaires est conforme à l’existant.

RECOURS CONTRE CONTRE LA DÉCISION DE LA CAISSE

Le recours doit être formulé dans les 2 mois suivant la date de notification de refus selon les modalités précisées dans le courrier.